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借助膜解剖 撥開“云霧”看外科

2020-11-13 11:18:36 來源:健康報

  □華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胃腸外科中心主任 龔建平

  近年來,腔鏡手術技術不斷進步,外科醫生對于人體內部的觀察視野和角度也發生了巨大改變。同時,人們在手術實踐中也發現了很多用傳統解剖無法解釋的新現象。在這樣的背景下,膜解剖逐漸進入了人們的視線。那么,什么是膜解剖?與腔鏡手術又有哪些淵源?膜解剖能解決怎樣的臨床問題?本期,我們邀請華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院龔建平教授針對膜解剖這一新理論作介紹。

  當今我們對于外科手術操作的理解,主要基于兩個理論框架:器官解剖和血管解剖。而在腫瘤外科,還需考慮實體惡性腫瘤的四大基本轉移,包括直接侵犯、腹膜播散、血行轉移和淋巴擴散。

  盡管這些理論在外科學取得了巨大成功,但在腫瘤外科卻常常失效。這種“失效”提醒著人們,需要有更新的醫學解釋,甚至是新的理論框架。

  視野改變助力觀察效果提升

  在外科醫學發展中,有記錄的層面外科出現在100多年前,在更久遠的年代,外科醫生都是憑借著經驗和肉眼觀察,尋找間隙或層面進行分離和切割。這樣的技巧得出了三個結果。一是只有少數人妙手偶得;二是相互間缺乏認可;三是多年來的實際效果顯示,各類技術大同小異,似乎并沒有本質性的進步。

  隨著人們越來越多的疑問以及觀察工具的出現,這一問題得到了解決。腔鏡最早應用于微創手術,但它也成了外科醫生們的觀察工具,伴隨而生的數字技術,使得各種現場手術直播成為可能。外科醫生的感官得以延伸,驗證和重現成為可能。

  在這樣的方法學下,我們認識到,廣義的系膜與系膜床融合后,有4層膜5個層面(或間隙);正確的層面是廣義的系膜與系膜床之間的融合間隙,而不是任意的間隙或層面。而我們切除的“實物”是廣義的系膜(類似“膜塊”),而不是膜片;“實物”(廣義的系膜)內有“第五轉移”的潛行,而不僅僅是淋巴網絡。

  膜解剖或改變外科技術現狀

  從定義上看,“膜解剖”是指“廣義的系膜與系膜床的解剖”?!敖馄省币辉~不僅包括有結構或裝置,還有事件或功能在其中?!皬V義的系膜”是筋膜(和漿膜)包繞著器官(或組織)及其血供,懸掛于體后壁的信封樣結構。層面外科、筋膜認識、結直腸系膜解剖,只是膜解剖形成的重要線索之一。

  在這樣的定義下,我們以胃癌為例,推演和驗證了胃背側系膜近側段(PSDM)的存在、形態和結構(表面被覆著漿膜及其內面的筋膜);其中不僅有血供和淋巴網絡,且有“第五轉移”潛行;系膜的漿膜被覆,屏障著癌細胞局限于信封內;信封樣“廣義的系膜”,千姿百態的倒臥、埋藏、融合于系膜床;不認識這一恒定的解剖結構而進行手術,多半打破“信封”,不僅造成出血,還容易導致癌細胞從中“泄露”。以此類推,這一規律至少在消化道腫瘤可能具有普遍性。

  理解膜解剖、挖掘膜解剖、應用膜解剖,將進一步豐富我們對外科手術的理解,改變外科及其相關學科的現狀。

  新理念須更多研究去驗證

  對于“膜”的解釋如何才能更符合客觀真相,更能解決臨床實際問題呢?這就需要可驗證的規律??沈炞C的規律需有無歧義的概念、判斷和推演(唯一性),針對一個長期以來懸而未決的問題(質疑性),用特定的方法去驗證(獨立性)。

  以往,雖有許多“膜”的說法,但大多停留在引經據典的詮釋和解讀中,沒有唯一的定義和新的知識點,也就談不上獨立的驗證。還是以胃癌為例,日本學者將網膜、網膜囊與胃系膜混為一談,既沒認識到系膜的定義(唯一性),更沒認識到PSDM的存在;將胃系膜的形態認定為“扇形”,將其結構視作“膜片”,而沒認識到系膜的“膜管”形狀。這種源自既有知識框架的傳統認識,將網膜和網膜囊誤認為胃系膜(無唯一性),這也正是他們系列臨床試驗結果無差異的原因;而這些無差異的臨床試驗結果也暗示了傳統知識框架的問題。

  目前,還有一些醫生并不認同膜解剖的理論框架,這本身就是科學的常態。但可以肯定的是,膜解剖已被越來越多的人所認識。未來,各個專業的膜解剖以及膜解剖的各個領域必將有更多的發現與成果。

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