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咳咳咳 因何連綿不絕

2020-11-07 00:58:02 來源:健康報

  □首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸科 林英翔 施煥中 逯勇 朱婭玲 陳陽育 姜純國 劉艷 安立


  呼吸科八成患者看咳嗽

  咳嗽是常見的呼吸系統癥狀,是氣管-支氣管遭受刺激時的反射性活動,也是人體重要的防御機制。通過咳嗽,可以清除咽部和呼吸道的分泌物以及吸入的有害物質和異物。臨床上,因咳嗽就診的患者占呼吸科門診患者的80%以上。

  咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激所致。來自于口、耳、鼻、咽喉、支氣管和胸膜等感受區的刺激通過傳入神經到達延髓咳嗽中樞,該中樞再將沖動通過傳出神經抵達肌肉效應器,引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運動來完成咳嗽動作,深吸氣后聲門關閉,突然劇烈的呼氣,沖出狹窄的聲門產生咳嗽動作和發出聲音。

  咳嗽分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。

  急性咳嗽(病程小于3周) 主要見于普通感冒、急性支氣管炎、急性鼻炎、過敏性鼻炎以及慢性支氣管炎急性發作等疾病。

  亞急性咳嗽(病程3~8周) 多見于感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎和支氣管哮喘等疾病。

  慢性咳嗽(病程8周以上) 最為復雜,通常影像學(胸片或胸部CT)有明顯病變,例如慢性呼吸疾病當中的慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、間質性肺炎等疾病,以及肺癌、肺結核等其他疾病。雖然咳嗽是這些疾患的主要表現,但它們通常同時伴隨其他癥狀,經過影像學、肺功能以及氣管鏡等檢查可以很快查明病因。但對于那些影像學無異常,以咳嗽作為主要和唯一癥狀的疾病,臨床上往往容易忽視。許多患者應用了諸多抗生素、止咳化痰等藥物治療均未見效果,給生活帶來困擾,同時也增加了疾病負擔。

  慢性咳嗽常見的疾病有咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽,以及上氣道咳嗽綜合征(鼻后滴漏綜合征),以上是慢性咳嗽的主要病癥,占慢性咳嗽病因的70%以上。而由血管緊張素轉換酶抑制劑類降壓藥物所致咳嗽、支氣管結核以及心因性咳嗽等也是造成慢性咳嗽的病因。

  咳嗽雖然以呼吸系統癥狀為主要表現,但卻涉及了許多學科,需要多學科共同診治,這里包括:呼吸科、耳鼻喉科、心內科、消化科、變態反應科以及感染科、心理咨詢科。因此,治療咳嗽需要規范的科學診治指導。

  明確咳嗽病因,才能進行針對性治療??人灾委煹寞煶绦枰鶕唧w疾病而定,時間有長有短。只有在醫生指導之下,科學規范治療,才是最終擺除咳嗽困擾,解除病痛,提高生活質量的正確方法。

  哮喘可能披上咳嗽的“外衣”

  王女士3個月前感冒后就咳嗽不斷,遇到香水、油煙等異味,咳嗽就更加嚴重,不僅白天咳嗽,夜間也咳嗽,影響了睡眠。在全世界范圍內新冠疫情尚未控制的情況下,咳嗽給王女士自己帶來了無盡的擔憂和與別人相處的尷尬。

  王女士本以為會自然好轉,但是3個月過去了,還是絲毫沒有減弱的趨勢,嘗試了各種抗生素、止咳藥都無濟于事,癥狀反而越來越重,最后不得不到醫院就診。醫生經過認真地檢查,包括影像學、肺功能等,確診王女士患的是哮喘。確切地說,王女士得的這種哮喘稱為咳嗽變異性哮喘,是哮喘的一種特殊類型,而咳嗽是這種哮喘唯一的癥狀或者主要的表現。

  一般來說,咳嗽超過2個月,影像學又正常,醫學上稱之為慢性咳嗽,慢性咳嗽中最常見的原因之一就有咳嗽變異性哮喘??人宰儺愋韵偷湫拖粯?,本質上是慢性氣道炎癥疾病,這種氣道炎癥不是細菌感染,不能使用抗生素治療,而需要吸入激素治療。一聽說要用激素治療,很多人就擔心副作用。需要說明的是吸入激素與口服、靜脈用糖皮質激素不同,吸入的劑量很小,不會引起肥胖、糖尿病、骨質疏松等副作用,常見的副作用主要是口腔局部的副作用,只要認真充分漱口就能輕松解決。另外哮喘雖然不能完全治愈,但大多數患者治療效果良好。

  王女士在醫生的指導下,經過規范地吸入激素治療,咳嗽逐漸好轉,又恢復到了感冒之前的健康水平。

  那么得了哮喘后應注意什么呢?首先,應該戒煙,煙霧的刺激會使咳嗽癥狀加重,而且會在哮喘的基礎上再患慢性阻塞性肺疾病,也就是慢阻肺。其次,過敏性哮喘患者容易對寵物的皮屑過敏,使咳嗽難以控制,所以盡量不養寵物,如果已經飼養寵物,則應在醫生指導下調整吸入激素的劑量。第三,就是控制室內的濕度,潮濕溫暖的環境容易有螨蟲和真菌的過度滋生,可能會加重咳嗽或出現喘憋等癥狀。第四,謹記并避開自身過敏的食物及藥物。第五,如果同時還合并有鼻炎和胃食管反流病的要予以相應的治療,控制病情,緩解咳嗽。

  別忽視結核 這個隱匿“元兇”

  韓大媽咳嗽一年多了,因為不是太重,就自己買點消炎藥、咳嗽藥吃吃,對付對付,咳嗽時好時壞。偶爾也有咳出痰來的時候,去過社區醫院,拍過片子,也總是被告知是“感冒、咽炎、支氣管炎……”,開一些消炎止咳化痰的藥,吃了總覺得好一點,但又不能好徹底。韓大娘一輩子愛唱戲,沒事兒喜歡來兩嗓子,這咳嗽可把她愁壞了,這一起調兒還沒開嗓呢,先咳嗽一通兒,真是咳的什么心情也沒有了。

  近幾個月韓大娘感覺咳嗽加重了,咳嗽多了會有氣急,有時候甚至晚上睡覺都能被咳醒。在鄰近家附近的二級醫院拍了肺臟CT,醫生告知“從片子看肺沒有什么大礙”,說“懷疑哮喘”,讓韓大娘去吹了肺功能,但肺功能吹了結果好像也不能肯定是哮喘,最后決定還是按哮喘先治治看吧。韓大娘按照醫囑規范的吸入哮喘用藥一個多月了,咳嗽非但沒好,反而更加重了,咳嗽劇烈時會伴有明顯的胸痛。

  門診大夫仔細詢問聆聽了韓大娘的情況,并仔細端詳了韓大娘在當地醫院拍的肺部CT,看到韓大娘的“肺”確實“沒事兒”,沒看到腫瘤、肺炎或是其他嚴重的肺病,大家都松了一口氣,但同時也很疑惑 ——肺沒事,那這咳嗽是哪來的呢?經驗豐富的門診大夫建議韓大娘做氣管鏡檢查。

  檢查結果正如那個門診大夫所料,左側主支氣管大量潰瘍及壞死性病變附著,局部還有小的肉芽形成。取了這些病變組織做了微生物培養和病理,最終確診了這些病變是結核感染,即“支氣管結核”,正是它導致了韓大娘左側支氣管的管壁不規則增厚和管腔變窄,進而引發了頑固而持久的慢性咳嗽。

  支氣管結核跟慢性支氣管炎、肺結核、肺癌一樣,也是導致慢性咳嗽的原因之一,只是支氣管結核因為病變累及的部位相對隱匿,尤其是當結核病變僅僅累及支氣管而沒有累及到肺的時候,就更不容易被影像學發現和臨床醫生想到,使咳嗽成為“難以找到病因的疑難雜癥”。

  找到了病根兒才能吃對藥,韓大娘吃上了抗結核藥,咳嗽癥狀很快改善,韓大娘最終戰勝了這個“隱藏很深”的疾病,又可以隨心所欲的引吭高歌了。

  這種支氣管炎很特殊

  小李是精明能干的公司部門經理,舉止端莊,談吐優雅,做事雷厲風行。但最近卻遇到了一件尷尬事,某日受涼后出現刺激性咳嗽,基本無痰,尤其是聞到周圍同事身上香水的味道,或走進有空調的房間會誘發咳嗽加重,有時非常劇烈,弄得眼淚一把鼻涕一把。一旦遇到開會,越祈禱不要咳嗽,好像越憋不住,只得快速閃退。要是輪到自己發言,那更是緊張無比,因為說話越多也越容易出現咳嗽,真的是頭痛得很!

  小李前前后后跑了很多醫院,做了很多檢查,止咳藥、抗生素吃了一堆,她甚至連網上的“偏方”都試了,但療效甚微。一來二去,這咳嗽持續了3個月,依然沒有好轉的跡象。過敏、胃食管反流、鼻炎、鼻竇炎等病因也都排除了,這咳嗽的原因依舊沒能找到。

  最后,醫生又開具了一項檢查——誘導痰嗜酸粒細胞計數。拿到結果后,醫生告訴她,咳嗽原因終于找到了,正是“嗜酸粒細胞支氣管炎”。

  醫生告訴她,嗜酸粒細胞支氣管炎也是慢性咳嗽非常常見的病因之一,占13%~22%。臨床表現和咳嗽變異性哮喘非常類似,為刺激性咳嗽,外界刺激可以加重或誘發,但氣道激發試驗表現為陰性。

  嗜酸粒細胞支氣管炎對糖皮質激素治療反應良好,治療首選吸入糖皮質激素,療程8周以上,效果欠佳者可改為口服。小李在吸入激素一周后癥狀明顯好轉。她又重新找回自信,恢復了以往的樂觀和神采。

  肺癌引起的咳嗽什么樣

  30歲的小李正在讀研究生,他咳嗽已經五個多月了,因為學業比較繁忙,也沒太在意,自行購買了些止咳藥物,咳嗽改善也不明顯。近一個月小李咳嗽加重,逐漸出現稍微活動就氣短的情況,這才去醫院就診,拍了CT,做了活檢,最后確診肺癌。

  肺癌是全世界發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。在我國,隨著工業化、城市化的進展所致的空氣污染,以及吸煙率的居高不下,肺癌的發病率和死亡率呈明顯上升趨勢。據國家癌癥中心統計,2014年我國肺癌發病率和死亡率均居首位,其中新發病例約78.1萬,死亡病例約62.6萬。早期肺癌多無明顯癥狀,多數患者確診時已屬晚期,致肺癌整體5年生存率僅為16%左右。

  由于腫瘤生長部位、方式和速度的不同,肺癌患者咳嗽表現不盡相同。瘤細胞生長在較大氣道時,為陣發性刺激性嗆咳、無痰或少許泡沫痰。細支氣管肺泡癌可有大量漿液痰。如果腫瘤增大影響到痰液引流,繼發感染時,痰量增多呈黏液膿性。

  由于腫瘤組織血管較為豐富,部分患者腫瘤壞死可出現痰中帶血或間斷血痰,如果腫瘤侵襲較大血管,可引起大咯血。腫瘤引起氣管受壓或部分阻塞,呼吸氣流通過氣管狹窄處可產生喘鳴。腫瘤引起支氣管狹窄或肺部廣泛侵犯導致呼吸面積減少,或轉移至胸膜引起大量胸腔積液,可表現為不斷加重的胸悶、氣急。

  什么樣的咳嗽需要警惕肺癌呢?40歲以上,長期或重度吸煙者,如出現以下情況者,應提高警惕:刺激性咳嗽2-3周而抗感染、鎮咳治療無效;原有慢性呼吸道疾病,近來咳嗽性質改變者;近2-3個月持續痰中帶血而無其他原因可以解釋者。此外,個人其他腫瘤史、直系親屬肺癌家族史也是高危因素。

  懷疑肺癌時應及時醫院就診,推薦胸部低劑量CT進行篩查。必要時進行氣管鏡或者穿刺取活檢進行病理檢測、基因檢測。應用磁共振、CT、超聲、PET/CT等檢查進行全身評估。精準診斷后,制定方案治療原發病,規律隨診。在治療原發病的同時,可應用止咳藥對癥緩解咳嗽癥狀。

  反流性咳嗽 “禍”起于胃

  小張人到中年,事業有成,是一家老小的生活支柱。煙不離手,是小張緩解壓力、應酬交際的一種方式;觥籌交錯,請客吃飯也是工作和社會關系的一種延續。生活美好而有張力,晨光中的咖啡,餐桌上的美食,工作中的加班,日子就這樣一天天的流逝。但最近2個多月,小張越來越感到不安,他經常在晚上咳嗽,咽喉咳得又癢又痛,起初他以為就是煙酒過量了,讓老婆翻出些潤喉止咳的藥來吃,感覺效果不大。每周下午例會的時間,他也會咳得令同事們側目,發言的時候,總覺得嗓子里有口痰,還時不時覺得胸口火辣辣的痛……

  小張趕緊抽空去公司附近的社區醫院看了一下,醫生很認真地給他做了檢查,驗了血,拍了胸片,告訴他沒發現什么嚴重問題,又開了些抗生素和祛痰止咳藥,小張稍稍松了口氣,回家按時吃藥。時間又過去了一周,兩周,三周……小張的癥狀卻沒有減輕,家人開始擔憂,勸他到大醫院去仔細查查。

  接診小張的醫生仔仔細細詢問了他這段時間咳嗽的規律,伴隨的癥狀,治療的情況和治療后的反應,檢查了小張的喉嚨,讓他做了幾項呼吸科的檢查,然后很認真地推薦他去看消化科醫生。小張非常疑惑,但還是依照醫生的推薦去了消化科。消化科醫生讓小張做了一些檢查,還讓他順著鼻腔吞咽了一根細細的管子下去,細管子連接著一個小盒子,要24小時戴在身上,還教他做日記,小張老老實實一一照做。

  幾天以后,消化科醫生給了小張一個診斷:胃食管反流病,反流性咳嗽綜合征。開了藥,讓他回去吃,還叮囑他一些生活注意事項。小張將信將疑地開始服用這些“胃藥”,三天后,他的不適感竟然開始減輕,一周后病痛幾乎好了大半?!拔杆帯敝魏昧诵埖暮粑?,這么神奇!

  咳嗽為什么能被“胃藥”治好?胃食管反流病、反流性咳嗽綜合征又是怎么回事?胃食管反流?。℅ERD)是指胃內容物反流引起不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病,典型的癥狀是燒心和反流,與GERD相關的消化道外癥狀日益增多,常見慢性咳嗽、喘息、胸痛、咽痛、喉部有異物感、喉部發緊、經常清嗓、語音改變、嘶啞、牙侵蝕、口氣重等癥狀,有人把這些癥狀列為本病的消化道外表現,也有人認為是本病的并發癥,可以通過消化科內鏡檢查、24小時食管PH監測和試驗性治療進行綜合分析來做出診斷。

  抬高床頭、睡前3小時不再進食、避免高脂肪食物、避免咖啡、巧克力、戒煙酒及減肥等生活方式改變,可使一部分GERD患者從中獲益。但這些改變對于多數患者來說,并不足以控制癥狀,還需要配合促動力藥物、抑酸藥物治療。如果這些治療仍不能徹底解決問題,消化科醫生還會通過消化內鏡治療來改善。

  藥物性咳嗽須警惕

  最近在門診遇到一位奇怪的咳嗽患者——張阿姨,近半年來一直被咳嗽所困擾,夜間總是因為咳嗽而休息不好,嚴重影響了工作效率和生活質量??墒菗埌⒁陶f她除了有高血壓以外,沒有別的毛病,而且自從診斷了高血壓就一直服用降壓藥,血壓控制得也很滿意,不知道怎么就莫名其妙地開始咳嗽了。

  張阿姨在多家醫院輾轉就診,做了一系列檢查,甘草合劑、止咳膠囊等吃了一堆也沒有效果。長時間地咳嗽讓她變得非常焦慮。在問診過程中,一個細節的詢問讓門診醫生找了引起咳嗽的“元兇”——降壓藥依那普利。

  常見的咳嗽的原因包括:上氣道疾?。ㄈ绫茄?、鼻竇炎等)、呼吸系統疾?。ㄈ缈人宰儺愋韵?、嗜酸細胞性支氣管炎、支氣管內膜結核等)、消化系統疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑?。根據患者描述的癥狀,醫生可能會開出一系列的檢查,但是有時一個小細節可能就是診斷的關鍵,那就是對用藥史的詳細詢問。

  為什么這么說呢?因為有些藥物是引起咳嗽的“元兇”,最常見的藥物就是一類叫作ACEI(血管緊張素轉換酶抑制劑)的藥物。

  張阿姨服用的依那普利就是ACEI中的一種,該類藥物還包括了卡托普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利和螺普利等。盡管ACEI是很好的且應用廣泛的藥物,但自從該類藥物上市以來,出現ACEI相關性咳嗽的發生率據文獻報道約為5%~35%,ACEI所致咳嗽的發生與使用藥物的劑量無關,通常發生于用藥后的1周到數月,且夜間咳嗽更為多見。

  ACEI引起的咳嗽通常多為干咳,有時也可表現為咽喉部不適或癢感,癥狀有時與上呼吸道感染相似,而易致誤診。ACEI類藥物不僅可導致ACEI相關性咳嗽,而且可能會導致原有的咳嗽癥狀加重。多數患者停藥1周~4周后,咳嗽基本消失,但也有部分患者咳嗽會遷延。張阿姨在停用了依那普利之后的2周,咳嗽癥狀消失了,在專業醫生的指導下調整了降壓藥物。

  臨床上除了ACEI類藥物可能會引起咳嗽外,文獻報道也有其他藥物所致的咳嗽,如某些抗心律失常藥、抗菌藥、抗凝藥等。當然我們不能“因噎廢食”,在疾病的診治過程中應該聽從專業醫生的指導,規范用藥,出現藥物不良反應后及時與專業醫生溝通病情,然后在醫生的指導下調整治療方案才是科學的就診之道。

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